Inschrijfformulier


Vanaf nu kunt u ook in hoogvliet 24/7 terecht bij Rijnmondfit.
Dit formulier graag volledig invullen en een duidelijke foto van uzelf uploaden.
Na verzenden krijgt u een mail met daarin het ingevulde formulier tezamen met onze voorwaarden.
U wordt door ons benaderd om een afspraak te maken voor het ondertekenen van het inschrijfformulier en
het overhandigen van de tag(elektronische sleutel)


Abonnementsvorm:

Onbeperkt sporten (24/7)
Onbeperkt sporten combi De Korte sportinstituut
Medisch fitness 2x p/w
Medisch fitness 1x p/w



Uw gegevens

Geboortedatum

Legitimatie:

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Duur lidmaatschap:

3 maanden minimaal


Uw pasfoto

Gezondheidsvragen Als u van plan bent om meer te gaan bewegen bij Fysiotherapie Rijnmond., beantwoord dan onderstaande 7 vragen. Indien uw leeftijd tussen de 15 en 69 jaar ligt zal deze vragenlijst u informeren of het nodig is dat u uw huisarts consulteert. Indien u ouder bent dan 69 jaar of niet gewend bent om actief te bewegen, consulteer dan in ieder geval uw (huis)arts. Lees de vragen goed alvorens ze met ja of nee te beantwoorden!
  1. Heeft uw arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE
  2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke (lichamelijke) inspanning?
    JA
    NEE
  3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke (lichamelijke) inspanning voerde?
    JA
    NEE
  4. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn?
    JA
    NEE
  5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijv. aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysiek (lichamelijke) activiteitenpatroon?
    JA
    NEE
  6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met bloeddruk- of hartproblemen?
    JA
    NEE
  7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke (lichamelijke) inspanning zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE

Vanaf nu kunt u ook in hoogvliet 24/7 terecht bij Rijnmondfit.
Dit formulier graag volledig invullen en een duidelijke foto van uzelf uploaden.
Na verzenden krijgt u een mail met daarin het ingevulde formulier tezamen met onze voorwaarden.
U wordt door ons benaderd om een afspraak te maken voor het ondertekenen van het inschrijfformulier en
het overhandigen van de tag(elektronische sleutel)


Abonnementsvorm:

Onbeperkt sporten (24/7)
Medisch fitness 2x p/w
Medisch fitness 1x p/w

 

Uw gegevens

Geboortedatum

Legitimatie:

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Duur lidmaatschap:

3 maanden minimaal


Uw pasfoto

Gezondheidsvragen

Als u van plan bent om meer te gaan bewegen bij Fysiotherapie Rijnmond., beantwoord dan onderstaande 7 vragen. Indien uw leeftijd tussen de 15 en 69 jaar ligt zal deze vragenlijst u informeren of het nodig is dat u uw huisarts consulteert. Indien u ouder bent dan 69 jaar of niet gewend bent om actief te bewegen, consulteer dan in ieder geval uw (huis)arts.

Lees de vragen goed alvorens ze met ja of nee te beantwoorden!

  1. Heeft uw arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE
  2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke (lichamelijke) inspanning?
    JA
    NEE
  3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke (lichamelijke) inspanning voerde?
    JA
    NEE
  4. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn?
    JA
    NEE
  5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijv. aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysiek (lichamelijke) activiteitenpatroon?
    JA
    NEE
  6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met bloeddruk- of hartproblemen?
    JA
    NEE
  7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke (lichamelijke) inspanning zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE
  8. Anders:


Vanaf nu kunt u ook in Spijkenisse 24/7 terecht bij Rijnmondfit.
Dit formulier graag volledig invullen en een duidelijke foto van uzelf uploaden.
Na verzenden krijgt u een mail met daarin het ingevulde formulier tezamen met onze voorwaarden.
U wordt door ons benaderd om een afspraak te maken voor het ondertekenen van het inschrijfformulier en
het overhandigen van de tag(elektronische sleutel)


Abonnementsvorm:

Onbeperkt sporten (24/7)
Medisch fitness 2x p/w
Medisch fitness 1x p/w


Uw gegevens

Geboortedatum

Legitimatie:

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Duur lidmaatschap:

3 maanden minimaal


Uw pasfoto

Gezondheidsvragen

Als u van plan bent om meer te gaan bewegen bij Fysiotherapie Rijnmond., beantwoord dan onderstaande 7 vragen. Indien uw leeftijd tussen de 15 en 69 jaar ligt zal deze vragenlijst u informeren of het nodig is dat u uw huisarts consulteert. Indien u ouder bent dan 69 jaar of niet gewend bent om actief te bewegen, consulteer dan in ieder geval uw (huis)arts.

Lees de vragen goed alvorens ze met ja of nee te beantwoorden!

  1. Heeft uw arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE
  2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke (lichamelijke) inspanning?
    JA
    NEE
  3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke (lichamelijke) inspanning voerde?
    JA
    NEE
  4. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn?
    JA
    NEE
  5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijv. aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysiek (lichamelijke) activiteitenpatroon?
    JA
    NEE
  6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met bloeddruk- of hartproblemen?
    JA
    NEE
  7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke (lichamelijke) inspanning zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE

Vanaf nu kunt u ook in Rozenburg 24/7 terecht bij Rijnmondfit.
Dit formulier graag volledig invullen en een duidelijke foto van uzelf uploaden.
Na verzenden krijgt u een mail met daarin het ingevulde formulier tezamen met onze voorwaarden.
U wordt door ons benaderd om een afspraak te maken voor het ondertekenen van het inschrijfformulier en
het overhandigen van de tag(elektronische sleutel)


Abonnementsvorm:

Medisch fitness 2x p/w
Medisch fitness 1x p/w
Night shift abonnement



Uw gegevens

Geboortedatum

Legitimatie:

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Duur lidmaatschap:

3 maanden minimaal


Uw pasfoto

Gezondheidsvragen Als u van plan bent om meer te gaan bewegen bij Fysiotherapie Rijnmond., beantwoord dan onderstaande 7 vragen. Indien uw leeftijd tussen de 15 en 69 jaar ligt zal deze vragenlijst u informeren of het nodig is dat u uw huisarts consulteert. Indien u ouder bent dan 69 jaar of niet gewend bent om actief te bewegen, consulteer dan in ieder geval uw (huis)arts. Lees de vragen goed alvorens ze met ja of nee te beantwoorden!
  1. Heeft uw arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE
  2. Heeft u pijn op de borst bij fysieke (lichamelijke) inspanning?
    JA
    NEE
  3. Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad terwijl u geen fysieke (lichamelijke) inspanning voerde?
    JA
    NEE
  4. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn?
    JA
    NEE
  5. Heeft u een skelet- of gewrichtsprobleem (bijv. aan rug, knie of heup) dat kan verergeren door een verandering in uw fysiek (lichamelijke) activiteitenpatroon?
    JA
    NEE
  6. Schrijft uw arts op dit moment medicijnen voor (bijv. plaspillen) in verband met bloeddruk- of hartproblemen?
    JA
    NEE
  7. Bent u op de hoogte van andere redenen waarom u geen fysieke (lichamelijke) inspanning zou mogen uitvoeren?
    JA
    NEE